도수치료 관리급여 7월 1일 시행, 본인부담 95%·연 15회 제한·실손 적용은

도수치료 관리급여 전환이 2026년 7월 1일부터 전국 의료기관에 일괄 적용됐다. 보건복지부는 비급여였던 도수치료를 본인부담률 95%의 관리급여로 편입하고, 표준 수가와 연간 횟수 상한을 새로 정했다.

도수치료 관리급여란 무엇인가

도수치료 관리급여는 병원마다 가격이 제각각이던 비급여 도수치료를 건강보험 체계 안으로 끌어들인 제도다. 보건복지부는 지난 5월 건강보험정책심의위원회에 이 방안을 상정하고 7월 1일 시행에 들어갔다.

관리급여는 건강보험이 적용되기는 하되 본인부담률을 높게 매기는 선별급여의 한 유형이다. 과잉 진료 우려가 큰 항목을 건강보험 틀 안에서 관리하되, 비용의 대부분은 환자가 부담하도록 설계한 방식이다. 도수치료가 실손보험 구조 속에서 진료비가 부풀려졌다는 지적이 이번 전환의 배경으로 꼽힌다.

비급여일 때는 건강보험이 관여하지 않아 가격과 횟수에 별다른 제한이 없었다. 관리급여로 바뀌면 표준 수가와 급여 인정 기준이 생긴다는 점이 가장 큰 차이다. 병원이 임의로 가격을 매기거나 횟수를 늘리기 어려워지는 셈이다.

표준 수가 4만원대, 본인부담률 95%

새 제도에서 도수치료 1회(30분) 표준 수가는 4만 3850원으로 정해졌다. 모든 의료기관에 같은 가격이 적용된다. 다만 본인부담률이 95%로 설정돼 환자는 사실상 비용의 대부분을 직접 낸다.

그동안 도수치료는 비급여로 분류돼 회당 10만 원 안팎까지 가격이 벌어지는 경우가 많았다. 표준 수가가 4만 원대로 고정되면서 명목상 가격은 내려갔지만, 높은 본인부담률 탓에 환자가 체감하는 부담이 크게 줄어드는 것은 아니라는 분석이 나온다.

연 15회 제한과 선행치료 조건

건강보험이 인정하는 도수치료 횟수는 부위를 가리지 않고 연간 총 15회 이내, 주 2회 이내가 원칙이다. 다만 수술이나 골절 등으로 관절 구축·강직이 뚜렷하다는 의학적 소견이 있으면 의사 판단에 따라 연간 최대 24회까지 인정된다.

급여를 받으려면 선행치료 조건도 충족해야 한다. 기본 물리치료와 단순 재활치료를 최소 2주 이상, 4회 이상 받고도 호전이 없는 경우에만 도수치료 급여가 인정된다. 이미 도수치료를 받아 온 환자도 선행치료 이력을 확인받아야 한다.

실손보험 세대별로 갈리는 보장

환자가 실제로 돌려받는 금액은 가입한 실손보험 세대에 따라 달라진다. 1~4세대 실손보험 가입자는 도수치료가 급여 항목으로 바뀌면서 급여 자기부담률 기준이 적용된다.

반면 2026년 5월 6일 출시된 5세대 실손보험은 도수치료를 비중증 비급여로 분류해 보장 대상에서 제외했다. 같은 도수치료를 받아도 어느 세대 상품에 가입했느냐에 따라 환급 규모가 달라지는 만큼, 본인 약관 확인이 요구된다.

실손보험금을 청구할 때는 진료비 세부내역서에 도수치료가 급여로 처리됐는지 확인이 필요하다. 급여로 잡힌 부분과 본인부담 부분이 상품별 약관에 따라 다르게 정산되기 때문이다.

의료현장 축소 움직임과 파장

급여 인정 조건이 까다로워진 데다 수가까지 크게 낮아지면서 일부 의료기관은 도수치료 운영을 축소하거나 중단하려는 움직임을 보이고 있다. 정책 취지는 과잉 진료를 줄이는 데 있지만, 당장 치료를 이어가야 하는 환자들의 접근성에는 영향이 불가피할 것으로 보인다.

이미 병·의원에서 장기 도수치료 계획을 잡아둔 환자라면 남은 횟수가 연 15회 기준에 어떻게 반영되는지, 선행치료 이력이 인정되는지 사전 확인이 요구된다. 시행 첫날부터 창구 문의가 이어진 것으로 전해졌다.

보건복지부는 제도 시행 이후 청구 자료를 토대로 도수치료 이용 실태를 모니터링할 방침이다. 향후 횟수 기준과 본인부담 구조가 추가로 조정될 여지도 남아 있는 것으로 풀이된다.

김정운에디터

정책·지원금·건강·연예 등 알아두면 좋은 정보를 큐레이션합니다

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